DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DEL TDAH DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO
Alfonso
Amado
1.- Introducción
2.- Sistemática de diagnóstico
3.- Tipos de tratamiento farmacológico
4.- Leyendas urbanas y falsos mitos
1.- INTRODUCCIÓN
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo crónico
con una base neurobiológica.
Los criterios diagnósticos del DSMV indican
que los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años. En el DSM V se ha
limitado a 5 la presentación de los síntomas en la edad adulta. Los síntomas de
hipercinesia van mejorando con la edad. El problema está en diferenciar lo
normal de lo anormal. El TDAH es una alteración cerebral con distintas
manifestaciones. Uno de los retos está en redefinir el fenotipo conductual, por
ejemplo, los niños con el Síndrome de Smith Magenis dan muchos abrazos, o los
que tienen el Síndrome de Williams coleccionan objetos.
No tenemos ningún marcador biológico de TDAH.
Es crucial la detección precoz.
2.- SISTEMÁTICA DE
DIAGNÓSTICO
A la hora de hacer una evaluación clínica se
debe hacer una historia clínica detallada para obtener información en distintos
entornos (familia/escuela). No existe ningún marcador psíquico o biológico que
pueda diagnosticar TDAH.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
En general se basa en los criterios del DSM V
y se siguen los siguientes pasos:
1º Entrevista con los padres y
el niño
2º Evaluación de la información de los profesores
3º Exploración física
1º Entrevista con
los padres y el niño
Antecedentes personales:
Ø Embarazo (exposición a alcohol,
drogas, infecciones, nicotina que aumento mucho el riesgo de padecer TDAH, se
multiplica por 10 y se perpetúa incluso en los nietos)
Ø Parto y períodos perinatal y
postnatal. La edad gestacional es muy importante. Las funciones ejecutivas se
desarrollan en la semana 34 o 35 y si el bebé nace antes se incrementa mucho el
riesgo. Otros aspectos a tener en cuenta: Apgar, bajo peso, hipoxia,
hipoglucemia o malformaciones.
Ø Desarrollo madurativo psicomotor
y social.
Ø Valorar posible historia de
adopción y nacionalidad (los niños rusos suelen presentar Síndrome de alcohol
fetal y muchos problemas conductuales.)
Antecedentes familiares:
Ø Combinación de genética y
ambiente
Ø Importante conocer el
organigrama y funcionamiento familiar
2º Evaluación de la información de los profesores
Fundamental dada la importancia de conocer
los síntomas en diferentes ambientes y debido a la limitación de tiempo en la
consulta.
3º Exploración
física
La observación del paciente es muy difícil de
realizar, ya que el niño puede comportarse durante el tiempo que dura la
consulta de una forma que no es la habitual.
La exploración física se realiza para
descartar otros problemas neurológicos.
El perímetro craneal es crucial, Si tiene una
microcefalia es muy probable que los problemas de aprendizaje provengan de que
su cerebro no se ha desarrollado como debía. En este caso ese niño es
susceptible de hacerle un estudio genético.
Si su cabeza es enorme, también puede tener
problemas.
Se piden pruebas complementarias si en la
historia clínica y la exploración hay síntomas o signos que sugieran otro
trastorno. La exploración neuropsicológica y/o estudio psicométrico no siempre
son necesarios.
Las escalas y cuestionarios no sirven para
hacer un diagnóstico de TDAH, pero suponen un buen complemento a la entrevista
clínica, como apoyo diagnóstico. Son útiles como herramienta de screnning
(Conners, EDAH, SNAP V)
3.- TIPOS DE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Cuando hay un buen diagnóstico, es el
medicamento más efectivo. “Si tengo TDAH me tomo metilfenidato y me cambia la vida.
Si no tengo TDAH, tendré todos los efectos secundarios y ninguna ventaja.”
Debe haber desde el principio un tratamiento
multidisciplinar.
Existen varios tipos de tratamiento:
ESTIMULANTES:
1.- Metilfenidato: Con acción de 4 horas:
Rubifén, Medicebrán
Con acción de 8 horas: Medikinet 50:60,
Equasym 30:70
Con acción de 12 horas: Concerta
Se debe comenzar con dosis bajas.
2.- Dexanfetamina: De acción corta
(Dexedrime, dexto-stat, Adderal)
De acción larga (Lisdexanfetamina): Adderal
XR y Elvanse: es más efectivo que el metilfenidato, también más caro. Tiene un
inicio de acción suave con una duración de 13 o 14 horas
NO ESTIMULANTES:
Atmoxetina: Estratera
Agonistas: Alfa 2
Los tratamientos con medicina alternativa no
son eficaces: tratamientos dietéticos, ejercicios visuales de optometría,
homeopatía, flores de Bach,…
Sí que un déficit de hierro se relaciona con
TDAH.
El metilfenidato lleva utilizándose más de 60
años (es bastante más peligroso el Primperán). Como efectos adversos está la
disminución del apetito, que suele darse al principio, y luego se estabiliza.
No se debe retirar la medicación ni en vacaciones ni en verano. Si lo retiro en
verano, cuando vuelva a tomarlo voy a tener nuevamente todos los efectos
secundarios que he tenido al principio. Es perjudicial y no tiene ningún
sentido. Si mantengo el tratamiento, al cabo de unos años la corteza prefrontal
llegará a funcionar bien.
El Risperdal se da a niños que tienen mucha
impulsividad, y hace que disminuyan las conductas impulsivas.
Según los síntomas que prevalezcan, varía la
medicación: El Estratera funciona mejor en niñas inatentas, con baja
autoestima, muy ansiosas y depresivas. También es recomendable su uso cuando el
TDAH va acompañado de Tics.
Lo más efectivo es:
Terapia cognitivo-conductual + medicación
4.- LEYENDAS
URBANAS Y FALSOS MITOS
1.- La
medicación tiene efectos a largo plazo que no se conocen. FALSO
2.- Los
TDAH están sobremedicados. FALSO, los niños que tienen TDAH están bien
medicados, los niños con fracaso escolar sí que están sobremedicados. De hecho,
el % de niños con TDAH es entre el 5% y el 10%, y los niños que toman
metilfenidato son sólo el 1%.
3.- La
medicación causa adicción. Falsísimo. Un niño con TDAH tiene mucho riesgo de
caer en otras adicciones.
4.- Los
laboratorios pagan a los médicos. Verdadero, pero fomentan la investigación,
ofrecen ponencias, permiten que se reúnan, están detrás de una formación
continuada, realizan ensayos clínicos,…proporcionan una infraestructura….
5.- Los
médicos dan un diagnóstico en media hora de consulta. Verdadero, es el tiempo
del que disponen, por lo que necesitan mucha información en un corto espacio de
tiempo.
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